Ortodoncja nie tylko dla logopedów

 Ortodoncja nie tylko dla logopedów

Wadom i zaburzeniom mowy bardzo często towarzyszą wady zgryzu. Są one powodem problemów w realizacji terapii logopedycznej jak również często znacznie opóźniają jej efekty. Tak jak w każdej rehabilitacji wadom tym lepiej zapobiegać niż je leczyć. Dlatego podstawy  praktycznej wiedzy ortodontycznej niezbędne są każdemu logopedzie. Znajomość prawidłowości rozwojowych  od początku przyjścia dziecka na świat i dalszych etapach jego wzrostu i dojrzewania jest  nieocenioną pomocą w  rehabilitacji logopedycznej. 

Prześledźmy to od początku.

Fizjologia układu żucia w okresie niemowlęcym. Symptomy nieprawidłowości.

Wyrazem dostosowania narządu żucia u niemowląt do czynności tego okresu rozwojowego  (czyli ssania i połykania) są:

• budowa jamy ustnej
• dotylna pozycja żuchwy
• prymitywna budowa stawu skroniowo - żuchwowego
• odmienna topografia krtani

Równoczesność i jednostajność tych czynności ma wpływ  na prawidłowy rozwój ssania i oddychania. Odruch ssania jest mechanizmem wykształconym w toku filogenezy. Dzieci rodzą się z rozwiniętym już odruchem ssania, który swą doskonałość osiąga już w trzecim dniu życia, co wyraża się rytmicznymi, posuwistymi poprzednimi ruchami żuchwy oraz w ruchach języka przy współudziale warg, policzków i podniebienia wielkiego.

Mechanizm ssania podczas karmienia naturalnego.

Podczas ssania piersi, napięte wargi niemowlęcia  rozchylają się w celu objęcia brodawki przy czym górna warga wywija się ku górze, a dolna  ku dołowi (układ ust niezbędny do późniejszej prawidłowej wymowy głosek: sz, ż, cz, dż: ś, ź, ć, dź, ń ), obejmując brodawkę piersi aż po granicę otoczki sutkowej, co zapobiega dostaniu  się powietrza do jamy ustnej.  Żuchwa, wraz z językiem obniża się i cofa ku tyłowi. Przednia część języka przyjmuje kształt rynienki( układ niezbędny do późniejszej prawidłowej wymowy głosek: s, z, c, dz ),a tylna wygina się ku górze, opierając się na napiętym w dół podniebieniu miękkim (układ niezbędny późniejszej  prawidłowej wymowy głosek miękkich i zmiękczonych),  zamykając w ten sposób dopływ powietrza do jamy ustnej ze strony jamy nosowo- gardłowej. W przednim odcinku jamy ustnej wytwarza się ciśnienie ujemne i powstaje komora ssąca. Z brodawki pokarm  zostaje wydobyty za pomocą ruchów języka i żuchwy. Niemowlę przyciska szyjkę brodawki do górnego wałka dziąsłowego końcem języka, równocześnie wysuwając i unosząc żuchwę do góry. Wytrysk mleka następuje w wyniku zagryzienia dolnym walem dziąsłowym szyjki brodawki. 

 Zalety karmienie naturalnego:

1. Mleko nie gromadzi się w jamie ustnej, lecz jest natychmiast przesuwane do gardła za pomocą ruchów języka i mięśni dna jamy ustnej.
2. Niemowlę nie przerywa ssania przy połykaniu i oddychaniu. Jest to możliwe dzięki wysokiemu ułożeniu krtani oraz dzięki tylnemu zamknięciu jamy ustnej (zbliżenie podniebienia miękkiego z nasadą języka). Ssanie jest więc czynnością ciągłą o charakterze rytmicznym.
3. Nieprzerywanie oddechu  podczas ssania ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju fizjologicznego oddychania przez nos.
4. Poprzez ruchy żuchwy polegające na obniżaniu i cofaniu, a następnie podnoszeniu i wysuwaniu ( ruchy typowe dla czynności żucia)  są dostarczane bodźce wzrostowe, czynnościowe i kształtotwórcze  w rozwoju twarzy i całego narządu żucia.
5. Praca mięśni wysuwających i podnoszących żuchwę dostarcza bodźców  wzrostowych i kształtuje prawidłowy rozwój zgryzu, wyprowadzając żuchwę z tyłożuchwia  fizjologicznego do pozycji prawidłowej.
6. Opór jaki stawia brodawka piersiowa przy nagryzaniu pobudza niemowlę do wysiłku,. a narząd żucia zostaje odpowiednio przygotowany do funkcji żucia pokarmów stałych.
7. Gra zespołu mięśni, doprowadzającym do wytworzenia komory ssącej ma znaczenie dla wzrostu i kształtowania podniebienia twardego. Pod wpływem ciśnienia następuje resorpcja podniebienia  od strony jamy nosowej i jego prawidłowe ukształtowanie.
8. Bogata motoryka języka dostarcza licznych bodźców czynnościowych szczęce i żuchwie od strony jamy ustnej, prawidłowo je kształtując.
9. Rozwija się i wzmacnia mięsień okrężny ust oraz inne mięśnie żwaczowe. Kształtują się mięśnie mimiczne twarzy.

Mechanizm ssania podczas karmienia sztucznego

Podczas karmienia sztucznego mleko przedostaje się do smoczka siłą własnego ciężaru, a praca niemowlęcia polega na wyciągnięciu mleka typowymi ruchami ssącymi. Do tego celu potrzebne jest obniżenie ciśnienia w jamie ustnej, co dokonuje się poprzez cofnięcie, obniżenie żuchwy i języka, wgłębienie języka, zaciśnięcie warg i wciągnięcie policzków. Mleko zostaje wydobyte ruchami posuwistymi, przyciskającego smoczek do podniebienia. Czynność połykania wymaga przerwania oddychania.

Wady karmienie sztucznego:

1. Ssanie, połykanie i oddychanie nie zachodzą równocześnie. Aby została wykonana   jedna czynność musi być przerwana druga czynność.
2. Ciągłe cofanie żuchwy utrwala tyłożuchwie fizjologiczne, a wciąganie policzków powoduje zwężenie szczęki i żuchwy.
3. Brak pracy mięśnia okrężnego warg i mięśni żwaczowych doprowadza w bardzo krótkim czasie  do hipotonii mięśnia okrężnego warg i zakłócenia mimiki twarzy.
4. Język przyciskając smoczek do podniebienia, modeluje wysoko wysklepione tzw. podniebienie gotyckie.
5. Wysokie wysklepione podniebienie zwęża przewody nosowe i upośledza funkcję oddechową, prowadząc do nawykowego oddychania przez usta.
6. Nawykowe oddychanie przez usta powoduje wysychanie błony śluzowej układu oddechowego, powodując większą podatność organizmu na infekcje i zachorowania.

Wskazówki dla młodych matek

1. W okresie ciąży przebywać pod stałą opieką lekarską w Poradni K i Poradni Stomatologicznej  oraz stosować się do zaleceń lekarzy.
2. Korzystać ze spacerów na świeżym powietrzu, szczególnie gdy świeci słońce.
3. Gdy urodzi się dziecko karmić je piersią, ewentualnie tylko dokarmiać smoczkiem krótkim, twardym, sprężystym, z kilkoma małymi otworkami.
4. W czasie karmienia zwracać uwagę na prawidłowe ułożenie dziecka.
5. Nie należy podawać dziecku pustych smoczków poza karmieniem.
6. Starać się nie dopuszczać, aby dziecko ssało palec, róg poduszki, zabawki itp.
7. Nie lekceważyć i wcześnie eliminować wszystkie szkodliwe nawyki i przyzwyczajenia.
8. Troszczyć się, aby główka dziecka podczas snu czy odpoczynku spoczywała na niewielkim podwyższeniu (płaska poduszeczka, kocyk lub podwyższenie pod materacykiem).
9. Zwracać uwagę  i obserwować czy dziecko oddycha prawidłowo czyli przez nos przy zamkniętych ustach.
10. Dbać, aby jadłospis dziecka był urozmaicony, aby pokarmy były bogate w wapń i inne składniki mineralne, witaminy oraz białko.
11. Utrzymywać stały kontakt z lekarzem stomatologiem, który wyleczy ewentualne ubytki próchnicowe w zębach mlecznych i skontroluje zgryz dziecka oraz bezwzględnie stosować się do jego zaleceń.
12. Jeśli lekarz stomatolog stwierdzi wadę zgryzu należy:
    - zgłosić się niezwłocznie do lekarz specjalisty ortodonty
    - przestrzegać zaleceń lekarza tj. terminów wizyt, systematycznych ćwiczeń czy czasu zakładania aparatu.
    - pamiętać, że najlepszy wiek do leczenia  wad zgryzu to okres intensywnego wzrostu i rozwoju dziecka czyli od 5 - 10- 12 lat, chociaż dzięki nowym technikom ortodontycznym zniknęły ograniczenia wiekowe, ale nadal funkcjonuje
    zasada im wcześniej tym lepiej.

Leczenie wad zgryzu

1. Płytka przedsionkowa- gotowa wkładka plastykowa wymodelowana uniwersalnie w rozmiarach 1,2,3, zaopatrzona w kółeczko do ćwiczeń wzmacniających mięsnie okrężne ust. Płytka przylega do górnego wałka dziąsłowego. Ćwiczeni a wykonuje się płytką przedsionkową 3 x dziennie po 5- 10 minut wg wskazań lekarza, z rodzicami  lub samodzielnie. Płytka ta również wspomaga leczenie ortodontyczne, niweluje złe nawyki, reguluje funkcję oddechową.
2. Opaska wentralna i dorsalna w/g Schwarza
   Zapobiega dotylnym lub poprzednim wadom z objawem rozchylenia szpary ustnej przy bezzrębowych wałach dziąsłowych. Jest to rodzaj bandaża przeprowadzonego przez okolicę ust przy skłonie głowy w dół i związanego na karku. Przy stosowaniu opaski dorsalnej można również podkładać pod brodę poduszeczkę przymocowaną na karku.
3. Krążek Rogera
   To krążek z trzpieniem oraz krótszym i dłuższym brzegiem, wykonany z masy akrylowej.
   Służy do zwalczania hipotonii mięśni twarzy. Ćwiczenia z krążkiem powinny być wykonywane przed lustrem w celu samokontroli. Polegają one na uchwyceniu krążka lub krążka z obciążeniem wargami i utrzymywaniu go do momentu zmęczenia mięśni warg.
4. Klamerka drewniana
   Przyrząd do ćwiczeń mięśni żujących.  Ćwiczenia nagryzania łupek klamry wykonuje się w celu pobudzenia rozrostu szczęk i wywołania ruchu zawiązków zębów stałych, aby sprowokować w porę ich wyrzynanie.
5. Łopatka ortodontyczna (szpatułka drewniana)
   Służy do wysuwania ku przodowi siekaczy stałych wyrżniętych językowo.
6. Funda bródowa
   Jest to czepiec dopasowany do obwodu głowy dziecka, a jego dolna część odpowiada budowie brody pacjenta. Obie części stanowią górne i dolne zaczepy dla wyciągów gumowych, zaktywizowanych zależnie od wady. Służy do leczenia lub leczenia  wspomagającego przodozgryzów, zgryzów otwartych lub zgryzów krzyżowych.
7. Równia pochyła
   Płytka nazębna wykonana z masy samopolimeryzującej w ustach pacjenta posiadająca tzw. wał nagryzowy płaski ( poziomy lub ukośny) i podnosząca zgryz. Ćwiczy ona mięśnie żujące, a także stosowana jest we wczesnym leczeniu tyłozgryzów z protruzją  i retruzją siekaczy, w leczeniu zgryzów głębokich i nadzgryzów.
8. Utrzymywacz przestrzeni
   Ma na celu utrzymanie miejsca dla zęba stałego po przedwczesnej ekstrakcji zęba mlecznego. Wykonany jest z akrylu, obejmuje wał dziąsłowy lub część podniebienia. Może posiadać klamry ortodontyczne.
9. Półpłytka przedsionkowa Krausa
   jest to łukowata wkładka do przedsionka jamy ustnej, uwypuklona w kierunku wargi dolnej, uniemożliwiająca ssanie lub nagryzanie wargi.
10. Dziecięca proteza ortodontyczna.
11. Celem protez jest jak najwcześniejsze usprawnianie czynności żucia, rozwoju i pracy mięśni twarzowo- ustnych, przez co zapobiega się wykształceniu się wad. W przypadku całkowitego lub częściowego braku uzębienia protezy usprawniają i umożliwiają żucie pokarmów, usprawniają mowę. Protezy stosowane u dzieci mają charakter aparatu ortodontycznego. Protezy te powinny być często zmieniane zgodnie z tempem przemian wzrostowych u dziecka.

Profilaktyka wad narządu żucia

Profilaktyka ma na celu zapobieganie rozwojowi wad i usuwanie z drogi rozwojowej dziecka czynników hamujących prawidłowy wzrost i rozrost szczęki i żuchwy.

Profilaktyka w okresie ciąży

W okresie ciąży należy być pod stałą opieką lekarską, stosować się do zaleceń lekarza, przebywać dużo na świeżym powietrzu, prawidłowo się odżywiać i regularnie ćwiczyć. Ważne jest bezstresowe życie i unikanie używek i innych szkodliwych czynników.

Profilaktyka w okresie noworodkowym i niemowlęcym

Jedną z przyczyn powstawania wad  jest nieprawidłowa pozycja dziecka w czasie snu  i czuwania oraz karmienia. Błędem jest układanie jej w położeniu poziomym, gdzie broda opada ku dołowi, utrwalając tyłożuchwie i kształtując nawyk oddychania przez usta. Główka dziecka powinna leżeć nieco wyżej niż tułów i wówczas szpara ustana może być swobodnie zamknięta. Już u niemowląt, u których stwierdza się tendencję do tyłozgryzu lub przodozgryzu, należy zastosować opaskę centralną lub dorsalną Schwarza. Również ważna jest pozycja dziecka przy karmieniu, zarówno naturalnym, jak i sztucznym. Należy zwracać uwagę, aby tułów i główka były uniesione, aby nie uciskać piersią twarzy niemowlęcia, nie zatykać noska. Podczas karmienia sztucznego butelkę należy trzymać w pewnym oddaleniu od żuchwy, nie dotykać walu dziąsłowego, ani bródki. Jeżeli już dziecko ma być karmione sztucznie, należy używać odpowiednich smoczków, zbliżonych do kształtu piersi, ze ściętą brodawką, o właściwej sprężystości i elastyczności, z licznymi małymi otworkami. Należy unikać długich smoczków, które drażnią podniebienie  miękkie i nie kształtują szczęki. Powszechnie wiadomo, że ssanie i trzymanie w ustach pustych smoczków powoduje zaburzenia w narządzie żucia oraz psychonerwowym i fizycznym rozwoju dziecka. Smoczek nie ma działania uspokajającego, a drażni i zmusza do ciągłego bezsensownego ssania i pracy mięśni. Dziecko „oszukiwane” otrzymujące  „puste” smoczki często reaguje płaczem i krzykiem na wypadnięcie smoczka, co jest wynikiem ciągłego czuwania i powolnym wpadaniem w przyzwyczajenie, a później w nałóg. Dziecko ssące smoczek nie śpi snem zdrowym i spokojnym. Smoczek zaburza nie tylko fizjologię snu, ale także funkcje korowe i odruchy warunkowe. Odzwyczajenie dzieci od smoczka jest bardzo trudne, wymaga od opiekunów stanowczości i wytrwałości. U dziecka bowiem na podłożu bezwarunkowego odruchu ssącego wytwarza się odruch warunkowy. Bardzo podobne zjawiska zachodzą przy kołysaniu, wożeniu wózkiem, noszeniu na rękach przed snem czy przy usypianiu i zasypianiu z dzieckiem.

UWAGA!
Po przekroczeniu 1 roku życia odruch ssania powinien wygasać i błędem jest przedłużanie i podtrzymywanie tego odruchu. Już w tym czasie zaczyna się stopniowo kształtować pionowa pozycja języka w jamie ustnej będąca podstawą późniejszej prawidłowej realizacji głoski L oraz w dalszej kolejności głosek szeregu szumiącego: SZ, Z(Rz), CZ, D oraz w końcowej fazie głoski R.

Profilaktyka wieku dziecięcego 

Od tego okresu życia dziecka należy już podawać pokarmy stałe, zmuszające dziecko do żucia i gryzienia, co dostarcza bodźców fizjologicznych do prawidłowego wzrostu i ukształtowanie narządu żucia. W przerwach między posiłkami można podawać dzieciom do podgryzania twarde pokarmy stale: jak skórki od chleba, kawałki owoców i warzyw (o czym intuicyjnie wiedziały już nasze babcie).
Niektóre sposoby odzwyczajania dzieci od stałych nawyków.

1. Odzwyczajanie od pustych smoczków polega na stanowczym wyrzuceniu smoczka oraz podawaniu jego  namiastki w postaci płytki przedsionkowej.
2. Odzwyczajanie  od ssania palców:
   - zastosowanie płytki przedsionkowej
   - bandażowanie palca
   - nakładanie rękawiczki bez palców
   - smarowanie palca dostępnymi w aptekach nieszkodliwymi dla zdrowia preparatami
   - usztywnianie rączki dziecka w łokciu , prze co niemożliwe jest zgięcie ręki i włożenie palca do ust
   - w przypadku zniekształconego już narządu żucia  stosowanie opaski wentralnej
3. Odzwyczajanie od ssania wargi dolnej
   - zastosowanie płytki przedsionkowej
   - zastosowanie półpłytki przedsionkowej Krausa
4. odzwyczajanie od nawyków językowych:
   - zastosowanie płytki przedsionkowej
   - zastosowanie płytki przedsionkowej z wykonaną z drutu bądź akrylu zaporą dla języka
   - ćwiczenie  mówienia i czytania w płytce z zaporą dla języka dla dzieci starszych
5. Rehabilitacja połykania
   Polega na uświadomieniu dziecku i wyrobienie nawyku zwarcia szczęk w pierwszej fazie połykania oraz pozycji czubka języka na środku wałka dziąsłowego górnego. W fazie drugiej czubek języka pozostaje w tym samym miejscu, a środek języka układa się w łuk i następuje zwarcie z podniebieniem ( układ charakterystyczny dla głosek ś, ź, ć, dź , ń oraz drugiej fazy głosek zmiękczonych). Prawidłowy ( dorosły ) tor przełykania  musi zostać ukształtowany do 2 , najpóźniej 3 roku życia. Dziecko 3- letnie potrafi prawidłowo wypowiadać głoskę L tzn. ze zwarciem czubka pionowo ułożonego języka ze środkiem wałka dziąsłowego górnego. Ćwiczymy tę głoskę w ciągach  logatomowych skróconych lub( i) wydłużonych i grupach spółgłoskowych ( patrz  pozycje: Ćwiczenia pionizacji języka, Seria Usuwamy wady wymowy. Głoski: L-J).  W przypadku trudności wywołujemy tę głoskę często wychodząc od ćwiczeń wspomaganych.  Następnie dziecko wymawia słowa z głoską L np. lala, las, lampa. lato, lok, Ola, Ala,  hol, mol, motyl itp.( w przypadku problemów z pionizacją języka podpieramy język dziecka palcem lub szpatułką czyli stosujemy już wspomniane tzw. ćwiczenia wspomagane ). W dalszej  fazie dziecko powtarza w sposób prawidłowy zdania z głoską L np.
   Ala lula lalę Oli.
   Lutek lenił się nad leguminą..
   Latał motyl w Legionowie.
   Ela lubi lody.
   Leon lądował latem w Laponii.
   Tolka boli paluch. Itd.
   Prawidłowy tor przełykanie można też ćwiczyć w formie zabawowej np. „ Zabawa w język Alów”.
   Główną zasadą tego języka jest dodawanie sylaby AL do wyrazów  kończących się spółgłoską ( wyrazy te podsuwamy dzieciom), np.
   lis – lis(al.)
   pies – pies(al.)
   kot – kot(al)
   dom – dom(al)
   ul – ul(al.)
   i LA do wyrazów zakończonych samogłoską, np.
   oko – oko(la)
   usta - usta(la)
   okno – okno(la)
   Inną zabawą jest „Język na gumce”
   Dziecko wymawia sylaby: al., ol, ul, el, yl przy szeroko otwartych ustach.

Poprzez odpowiednio dobrane ćwiczenia można również usprawnić mięśnie żwaczowe i mięśnie języka. W wielu przypadkach  konieczne jest zastosowanie aparatu blokowego.

Rehabilitacja oddychania

Należy przestrzegać, aby dziecko miało zamknięte usta podczas snu, czuwania, pisania czy zabawy. Rozwarcie w tych momentach szpary ustnej jest związane najczęściej z hipotonią mięśnia okrężnego ust lub wszystkich mięśni twarzowo- ustnych. Na skutek zaburzeń fizjologii oddychania powstają zarówno wady zgryzu, jak i nie rozrastają się jamy nosowe i zatoki oboczne nosa (zatoki szczękowe), nie rozrasta się podniebienie, a wysoko wysklepione podniebienie zwężenie przewodów nosowych. Zaburza się również mimika twarzy.

Rozwieraniu szpary ustnej można zapobiegać przez:

• prawidłowe układanie głowy do snu
• podkładanie pod brodę odpowiedniej grubości wałka lub poduszki
• zastosowanie płytki przedsionkowej
• zastosowanie opaski centralnej
• ćwiczenia mięśnia okrężnego ust płytką przedsionkową

W formie zabawy rehabilitacja oddychania może być prowadzona z wykorzystaniem pomocy:

1. Profilaktyka w przypadku  braku fizjologicznego ścierania się zębów:
   - profilaktyczne szlifowanie guzków zębowych zębów mlecznych , blokujących prawidłowe zwarcie lub utrwalających tendencję do nieprawidłowego zwarcia.
   - ćwiczenia mięsni żujących z nagryzaniem
2. Profilaktyka w przypadku próchnicy:
   Próchnica to proces chorobowy tkanek twardych ząb, powodujący demineralizację tkanek, co prowadzi do powstania najpierw ubytku, a później utraty zęba.
   Utrata zębów powoduje zaburzenia zgryzowe. Konieczne jest więc wczesne leczenie ubytków próchnicznych u dzieci.

Literatura:

1. Rokitiańska. M,, Podstawy ortodoncji dla logopedów,  Wydawnictwo Akademii Bydgoskiej, Bydgoszcz 2004.
2. Rokitiańska. M., Występowanie wad zgryzu w wieku szkolnym, Bydgoskie Zeszyty lekarskie 8, 1992. 
3. Rokitiańska. M., Współczesne zagrożenia zdrowia i rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży, Lublin 2000.