Alalia - przyczyny i rozpoznanie (afazja dziecięca)

Alalia - przyczyny i rozpoznanie (afazja dziecięca) Jeśli uszkodzenie korowych struktur nastąpiło jeszcze przed początkiem mowy dziecka, mamy do czynienia nie z afazją, lecz z alalią. Odróżnienie alalii od afazji może być trudne i wymaga przeprowadzenia dokładnej anamnezy i badania neurologicznego, a czasem dłuższej obserwacji logopedycznej dziecka. Alalia, zwana też niemotą, słuchoniemotą (audimutitas) tym się różni od afazji, że następuje jeszcze przed rozwojem mowy. Charakteryzuje ją zwykle dostateczny rozwój umysłowy, dobra ruchomość narządów mowy oraz prawidłowy słuch fizjologiczny. Ale dziecko nie mówi w ogóle, posługuje się gestami, krzykami i onomatopejami lub kilkoma wyrazami z własnego słownika, zrozumiałymi tylko dla najbliższego otoczenia.  Dziecko nie jest w stanie także powtarzać. Taka niemota może trwać do 7 (alalia prosta), a nawet 14 roku życia (alalia złożona). Starsze dziecko przyswaja sobie coraz więcej wyrazów i wymowa może stawać się coraz bardziej poprawna. Alalia, tak jak inne wady i zaburzenia mowy częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek. Dzieci alaliczne są niekiedy trudne w obcowaniu, bywają zahamowane ruchowo lub nadpobudliwe. Bywają wśród nich dzieci złośliwe i agresywne w stosunku do młodszych i słabszych, inne unikają kontaktów z otoczeniem. Zdarza się, że rodzice są niesprawiedliwi wobec swoich dzieci i nie zdają sobie sprawy z ich trudności. Trudno im wyobrazić sobie, że dziecko nie może wymówić prostego słowa. Niejednokrotnie uważają, że dziecko jest uparte i stosują wobec niego kary. To powoduje u dziecka, normalne w takiej sytuacji, odruchy obronne w postaci płaczu, agresji lub działań złośliwych. W takiej sytuacji, kiedy rodzice nie mogą porozumieć się ze swoimi dziećmi, kiedy ich dzieci nie reagują na kierowane do nich pytania i wypowiedzi, rodzice nie powinni stosować kar. W tych wypadkach trzeba dziecko spokojnie poobserwować. Braki w rozumieniu mowy często kompensowane są u tych dzieci dobra spostrzegawczością wzrokową i dobrą pamięcią miejsca. Dziecko utrzymuje kontakt z otoczeniem za pomocą gestów i mimiki. Zdarza się, że automatycznie powtórzy zasłyszany wyraz, nie rozumiejąc jego znaczenia. Po zebraniu takich spostrzeżeń, należy udać się logopedy, który będzie wiedział, jak dziecku pomóc. Alalię charakteryzuje:  Dostateczny rozwój umysłowy (jeżeli jest upośledzenie, to wtórne spowodowane brakiem mowy). Dobra ruchomość narządów mowy. Prawidłowy słuch fizjologiczny (chociaż w alalii percepcyjnej może być obniżenie słyszalności). Dziecko nie mówi w ogóle (głównie w alalii motorycznej). Posługuje się gestami, krzykami, onomatopejami lub kilkoma wyrazami z własnego słownika. Dziecko nie jest w stanie powtarzać. Alalia może trwać do 7, a nawet 14 roku życia, stopniowo przechodząc w dyslalię. Dziecko rehabilitowane coraz rzadziej używa gestów i onomatopei, przyswaja sobie coraz więcej wyrazów, wymowa staje się coraz bardziej poprawna. Alalia występuje częściej u chłopców niż u dziewcząt. Rozpoznanie alalii jest trudne i wymaga przeprowadzenia wielu badań: - głównie badania słuchu - aby wykluczyć głuchotę, badania rozwoju umysłowego by wykluczyć upośledzenie umysłowe, oraz dłuższej obserwacji dziecka.  Trudne jest określenie przyczyn alalii. Przypuszcza się, że mogą to być:  uszkodzenia mózgu spowodowane urazem porodowym, zapaleniem mózgu i opon mózgowych, zatrzymaniem się w rozwoju pewnych struktur korowych, urazy czaszki, przed rozwojem mowy. Zazwyczaj dziecko ma świadomość swojej ułomności, poczucia mniejszej wartości. Dzieci alaliczne bywają więc niekiedy trudne, zahamowane ruchowo lub nadmiernie pobudliwe, złośliwe, agresywne w stosunku do innych dzieci. Rozróżnia się dwie zasadnicze formy alalii: ekspresywną i percepcyjną, jednak najczęściej występują zaburzenia typu mieszanego z przewagą jednej z nich. Alalia percepcyjna zwana też recepcyjną, impresywną, słuchoniemotą sensoryczną, głuchotą słowną, częściej spotykana nazwa to alalia sensoryczna. Występuje rzadko, bywa rozpoznawana mylnie jako głuchota lub oligofrenia, z powodu braku reakcji dziecka na kierowane do niego pytania i wypowiedzi. Kontakt z otoczeniem utrzymuje dziecko za pomocą gestów i mimiki. Zdarza się, że dziecko powtórzy automatycznie posłyszany wyraz, nie rozumiejąc jego sensu. Alalia percepcyjna może przechodzić w dyslalię percepcyjną, której może towarzyszyć amuzja, czyli trudności w rozpoznawaniu i śpiewaniu słyszanych melodii. Rozumienie w alalii sensorycznej: bardzo ograniczone, możliwość posługiwania się mową przewyższa możliwość rozumienia, w pewnym stopniu - rozumienie zależne jest od stopnia zainteresowania i zaangażowania emocjonalnego dziecka tematem czy sytuacją, odpowiedzi bywają bezsensowne lub ich brak, niekiedy powtarza mechanicznie pytanie czy polecenie, rozumienie ułatwia powtórzenie wypowiedzi oraz powolne mówienie - proste, krótkie zdania (złożone ze znajomych słów). Mówienie w alalii sensorycznej: gesty, miny używane są często, niekiedy także odpowiedzi słowne; potrafi za pomocą gestów i min odtworzyć całe sytuacje i sceny, rysunek jest pewnym sposobem wypowiadania się - bywa ze skąpym komentarzem słownym, słownictwo - względnie bogate, przeważają w nim rzeczowniki i czasowniki, dziecko mówi dość dużo, ale jego wypowiedzi są niezrozumiałe, nie stanowią sensownej całości, powtarza wyrazy dość dobrze (robi to mechanicznie, bez zrozumienia), głoski wymawia prawidłowo, ale wyrazy zniekształca, w różny sposób wypowiada ten sam wyraz, zapewne z powodu braku wzorca słuchowego, nie poprawia się, nie szuka prawidłowego brzmienia, używa krótkich zdań lub równoważników zdań. Rodzaje wymówień i błędów: Onomatopeje: szczekać - au. Własne słownictwo: kot - kicia. Paralalie werbalne: czytać - pisać. Paralalie głoskowe: mówi - wówi. Wstawki: ryba - tryba. Elizje: kotek - kote. Metatezy (przestawki): most - smot. Agramatyzm: nie uwzględnia form odmiany wyrazów. Alalia sensoryczna przechodzi w dyslalię, dziecko nie potrafi jeszcze wymawiać poprawnie wyrazów, mowa jego jest agramatyczna, ale zasób słów rozumianych się zwiększa. Może mieć trudności w znajdowaniu wyrazów potrzebnych w danej sytuacji, z powodu niedokształcenia słuchu fonematycznego, duże trudności sprawia mu identyfikowanie głosek różniących się tylko jedną cechą dystynktywną (np. s: ś).  Alalia i dyslalia ekspresywna:  Dla alalii i dyslalii ekspresywnej (zwanej też ruchową, rozwojową lub motoryczną) charakterystyczne jest dobre rozumienie mowy, a jeżeli jest ono zaburzone, to w mniejszym stopniu niż mówienie. Natomiast utrudnione może być rozumienie długich i złożonych zdań. Zaburzeniom mowy o charakterze motorycznym dużego stopnia może towarzyszyć ogólna niesprawność motoryczna lub tylko niezręczność w wykonywaniu precyzyjnych ruchów. Opóźniony może być początek chodzenia, trudności w odtwarzaniu usłyszanej melodii. Dyslalia może występować w różnym stopniu, w dylalii dużego stopnia dziecko posługuje się zaledwie kilkoma głoskami (są to najczęściej samogłoski a, o oraz spółgłoski t, d), ma też trudności z wymową grup spółgłoskowych oraz sylab zamkniętych. Rozumienie w alalii motorycznej w zasadzie jest dosyć dobre, jedynie trudności występują, gdy wyraz użyto w nowym związku frazeologicznym, dotychczas nie znanym dziecku (np. nogi stołu). Mówienie w alalii motorycznej. 1. Gesty używane tylko w początkowej fazie rozwoju mowy; ruchami rąk w sposób plastyczny i precyzyjny określa funkcje przedmiotów, które znikają w miarę rozwoju słownictwa. 2. Słownictwo w początkowej fazie ubogie, ograniczone do kilku określeń onomatopeicznych lub do kilku wyrazów "własnych".  3. Trudności w zapamiętaniu wzorca ruchowego wyrazu, które przejawiają się: zapominaniem artykulacji wyrazów już znanych; zniekształcaniem wyrazów, mimo umiejętności artykułowania wszystkich głosek; dzieleniem wyrazów na sylaby dla ułatwienia sobie ich wymowy; wymówieniem cichym, jakby próbnym przygotowaniem się do wymówienia głośnego; poszukiwaniem właściwego wzorca ruchowego wyrazu, poprawianiem się. 4. Artykulacja - liczba wymawianych głosek jest ograniczona, najczęściej są to: t, d, b, m, n, l oraz samogłoski. Występują paralalie głoskowe: substytucje (krowa - trowa), wstawki (ucho - chucho), elizje (łódka - łuka), metateza (lampa - mlapa), asymilacje (motyl - motym), poszukiwania (Jacek - La-cek, Jasiek). 5. Agramatyzm - w początkowej fazie mowy brak zupełny form odmiany wyrazów, wypowiedzi są ograniczone do jednego wyrazu.  Różnice między zaburzeniami w alalii motorycznej a sensorycznej:  Alalia motoryczna Dziecko rozumie, a nie mówi. Rozumie nazwy przedmiotów, czynności, a ma trudności z rozumieniem relacji, jakie zachodzą między przedmiotami. Występuje rozumienie sytuacyjne. Wzorca ruchowego szukają słuchem. Realizację wyrazu ułatwiają sobie dzieleniem na sylaby. Nie ma u tych dzieci zespołów neurologicznych (prawidłowy zapis EEG). Dzieci te nie gaworzą, są milczące w czasie zabawy, cicho płaczą. Intelektualnie rozwijają się prawidłowo. Postęp w mówieniu zależy od ciężkości zaburzenia - czasem zaczynają mówić w 3-4 roku życia, często jednak nie mogą wymówić samogłoski bez ćwiczeń. Bardzo dobrze piszą ze słuchu, szybko się uczą czytania. W najcięższej postaci - dziecko wypowiada tylko element słowa, głoski, za każdym razem inaczej. W okresie przedszkolnym jako symptomy występują: - mała sprawność aparatu artykulacyjnego, - słaba sprawność manualna, - zaburzenia koordynacji oddychania z fonacji. - bardzo trudne jest określanie stosunków przestrzennych. Oprócz trudności w artykulacji dziecko ma kłopoty z jedzeniem (ślinienie). Alalia sensoryczna Dzieci nie mają trudności w łączeniu głosek w większe całości - wyrazy. Zniekształcają wyraz, ale nie poprawiają się ze względu na brak wzorców słuchowych. W czasie jednej wypowiedzi dany wyraz może być inaczej wymawiany. Mając trudności w mówieniu wykorzystują gesty i mimikę. Występują duże trudności w rozumieniu. Zapamiętanie i różnicowanie nowego zespołu dźwiękowego wymaga bardzo dużego wysiłku i długiej pracy. Dzieci te gaworzą, mają dużą wokalizację. W wieku 3-4 lat nie reagują na swoje imię, nie nazywają osób z otoczenia - nie mówią, bo nie rozumieją. Często występują rozbieżności wyników między badaniem audiometrycznym, a badaniem orientacyjnym. Cechy zachowań dzieci: - bardzo dobrze reagują na muzykę, - źle reagują na nowe osoby, - szybko przyporządkowują nazwy przedmiotom i uczą się czytać - nie rozumiejąc treści, - opóźnione reakcje na mowę. Postępowanie logopedyczne w alalii i afazji  Z dzieckiem alalicznym postępuje się podobnie jak z dzieckiem afatycznym o podobnym charakterze zaburzeń. Postępowanie logopedyczne jest długotrwałe i stanowi część składową kształtowania całej osobowości dziecka. Przebieg reedukacji Indywidualne zajęcia rozwojowe w celu przyspieszenia rozwoju poszczególnych funkcji psychicznych dzieci: - uwagi, pamięci, spostrzegawczości, myślenia, - naukę mówienia i rozumienia, - naukę czytania, pisania i liczenia, - gimnastykę i rytmikę, - zajęcia artystyczno - techniczne. Nawiązanie kontaktu z dzieckiem pełnego życzliwości, zaufania, wytworzenie tej atmosfery również w przedszkolu i domu. Częste przebywanie dziecka z rówieśnikami. Metody należy dostosować do możliwości psychofizycznych dziecka. W alalii motorycznej i sensorycznej jeżeli dziecko nie mówi, to reedukację zaczyna się od elementów najprostszych, od uczenia słuchowego rozróżniania, przez  próby  wymawiania dźwięków naturalnych, lecz odpowiadających pewnym głosom (np. usypianie lalki - aaa, syczenie węża - sss) a następnie przez  przechodzenie do łatwiejszych wyrazów. Nie możemy zmuszać dziecka do mówienia, ani do powtarzania, zacznie mówić dopiero wtedy, gdy będzie kojarzyć konkretne wyrazy z odpowiednimi przedmiotami lub czynnościami. Należy wzbudzać u dziecka chęć do mówienia oraz zainteresowanie mową, a przede wszystkim rozwijać rozumienie mowy. Wykorzystujemy w tym celu zabawy, gry, inscenizacje, barwne ilustracje. Materiał wyrazowy powinien być odpowiednio dobrany pod względem stopnia trudności. Początkowo wymagania winny być niewielkie, ale stopniowo i bardzo ostrożnie je zwiększamy. Systematyczną pracę rozpoczynamy jak najwcześniej, choć często jest to trudne przed 5 rokiem życia dziecka. Wykorzystujemy dodatkowo wzrok i czucie, zarówno u dzieci z zaburzeniami w nadawaniu i odbiorze mowy. Znaczenie wyrazów wyjaśniamy dziecku z zaburzeniami percepcji mowy za pomocą gestów i ilustracji. Jak najwcześniej włączamy do reedukacji naukę pisania i czytania, gdyż te umiejętności pozwolą utrwalić osiągnięte wyniki w mówieniu i rozumieniu mowy. Dzieci alaliczne i afatyczne mają duże trudności w uczeniu się, proces uczenia się następuje bardzo powoli. W dalszym ciągu prowadzimy ćwiczenia, usuwając wszelkie wadliwe artykulacje z dziećmi, które uczęszczają już do szkoły. LITERATURA:  Balejko A. Zaburzenia mowy u młodzieży szkolnej, ( w) Problemy Opiekuńczo – Wychowawcze,1973 Bogdanowicz M. Psychologia kliniczna dziecka w wieku przedszkolnym . Warszawa 1991 Demel G. Wady wymowy . Warszawa Kaczmarek L. Nasze dziecko uczy się mowy, Lublin 1977 Kordyl Z.: Psychologiczne problemy afazji dziecięcej, Warszawa 1968, PWN. Nowak J. E.: Wybrane problemy logopedyczne, Bydgoszcz 1993, PWN. Styczek I.: Logopedia, Warszawa 1983, PWN. Władysław Pitak: Afazja utrata znajomości mowy. Warszawa